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福岡市のかみ合わせ治療専門の顎関節症クリニックです。

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論文・資料

先生の知りたい医学がここにある※顎関節症※(養護教員向け)

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?(株)日本学校保健研修社の雑誌「健」に掲載された私の顎関節症の解説です。

1.顎関節症の概要

1−1 ありふれているけれど、わかりにくい病気
 顎関節症という言葉は、感染や炎症や外傷などが認められないにもかかわらず「顎が痛い」「口が開かない」などの症状が出ている状態を表現する用語です。少し判りにくいかもしれませんね。より厳密な定義として、顎関節症に関する最も大きな学会である日本学関節学会では「顎関節や咀嚼筋の疼痛、関節雑音、開口障害ないし顎運動異常を主要症状とする慢性疾患群の総括的診断名」と規定しています。どうでしょうか?ますます判りにくくなってしまったかもしれません。特に顎関節症と他の顎が痛くなる病気との鑑別が難しそうに思えるのではありませんか? ともあれ、顎関節症とは右の図で示した関節円板の変形などによる開口障害や、咀嚼筋の痛みを伴う疾患であると、ひとまず理解しておいて下さい。


1−2 顎関節症は状態を表す名前
このわかりにくさの一番の原因は、顎関節症と言う言葉がいわゆる疾患の名前ではなくて、体の正常ではないある状態を指す言葉だからです。病気のメカニズムが明らかにされ、それによって病名が決められている病気とはちがい、病気そのものの解明が進んでいないために、症状でしか病気を説明できない、そういう段階にある病気なのです。今のところ顎関節症の原因は明らかではありませんし、それどころか単一の疾患であるのか、複数の疾患の集合体であるのかについても、専門家の間で意見が分かれているのです。


1−3 名は体を表わ・・・さない。顎関節症は関節の病気とは限らない。
 顎関節症は名前からすると顎関節の病気のような気がしますが、実際には多くのケースで痛みの原因は咀嚼筋です。確かに昔は顎関節症が関節の病気と思われていた時期がありました。それは、以前は顎関節症の英語表記はTMJ(Temporo Mandibular Joint disorders)であったことでも知られます。その後の研究から、筋症状の重要性が理解されるようになり、病名からJointが取れてTMDと呼ばれるようになりました。

1−4 アメリカ国立衛生研究所のステートメント。
 顎関節症に関しては多くの異なった見解があり、また、治療法に関しても様々な意見があり混乱していたために、1996年にアメリカ国立衛生研究所が包括的な調査を行い、その時点での最も妥当と思われる顎関節症の知識についてのステートメントを出しています。このステートメントに述べられた治療指針は良くできた指針で、いまでは多くの大学病院や顎関節症治療のスペシャリストが採用しています。そこで、以下、アメリカ国立衛生研究所のステートメントに沿って治療法などについて解説します。


2. 治療はどのようにするか?
2−1 アメリカ国立衛生研究所のステートメントの概略
顎関節症(TMD)の治療に関するステートメントの部分を要約すると、次のようになります。
1)TMDの症状は治療されるべきか、治療するならいつどのような方法で行うべきかと言う点を含む多くの問題について、臨床家委員会での意見の一致は得られなかった。

2)TMDの初期治療として、他の方法より優れていると認められる治療法は無かった。更に加えて、それらの治療法が、プラシーボを使った場合や治療をしなかった場合に比べて、より有効であるかは未確認である。ほとんどの場合、保存的方法で症状の改善や寛解が得られるのであるから、大多数のTMD患者では非侵襲的で可逆的処置を適用すべきである。

3)ほとんどのTMD治療の有効性は未確認である。ほとんどの治療法は長期的研究による適切な評価は行われていない。二重盲検法を用いた研究で検討された治療法は存在しないと言っても過言ではない。臨床的観察は治療の方向性を示すことが可能かもしれないが、それらの直感は厳密で科学的な評価によって検証されなければならない。(注 現在は検証されていない)

4)いくつかの一般的に信じられている考えには、それが正しいと信ずるに足るデータが存在しない。例えば、治療によって予防することが出来るとする考えを支持する根拠は無い。付け加えれば、歯科矯正治療はTMDを予防するのか、悪化させるのか、引き金を引くのかを判断するに足るデータは存在しない。現在のデータからすると、咬合を恒久的に変化させる治療法は推奨されない。

2−2 実は分からないことだらけ
 ステートメントをご覧になってどのように感じられましたか?「なんだ、分からない分からない、としか書いてないじゃないか。」と思われたかもしれません。実はその通りで、我々は顎関節症に関して確実なことは何も分かっていないと言うことが分かった。無知であることを自覚した、という内容です。

2−3 確実に分かっていることは
 1990年代から始められた科学的方法による研究は、それまで経験的に信じられてきた知識を否定したばかりでなく、新しい確実な知識ももたらしました。その最も大きな成果は大規模な疫学調査の結果によるものです。その研究により、ほとんどのケースで顎関節症の症状は一時的であり、症状が消えた後で再発することもあるが、特に症状が重くなることはない事が分かったのです。

 従来、顎関節症は必ず治療しなければいけない病気と思われていました。放置しておくと悪化するので、原因である歯並びを治す必要があるとも考えられてきました。しかし、そうではなくて、顎関節症は放置しておいても危険な状態になることは希であり、また、かみ合わせを変える治療法や外科療法は、危険性の割に有効性が確かでないので、可逆的な治療が第一選択と考えられるようになりました。

2−4 治療のメインは対症療法
 ほとんどのケースで症状は一時的なものですし、また、際限なく症状が進行するわけではありません。その上、原因も明らかではないので、原因療法ではなく対症療法によって症状を和らげることが治療の主目的となります。通常、最初に行われる治療は、侵襲性が低い次のような治療法です。

1)薬物療法
 非ステロイド系消炎鎮痛剤、筋弛緩剤が急性の顎関節、咀嚼筋痛に対して処方されます。時にはマイナートランキライザーや抗うつ剤なども使用されます。

2)スプリント
上顎、または下顎の歯列のかみ合わせ面全体に被せる馬蹄形をしたプラスティックの装置です。上下の歯牙が直接当たらないようにして、痛みを和らげます。必ずしも効果があるわけではありませんが、安全性が高いので最も一般的に行われている治療法です。3ヶ月程度使用しても効果が見られない場合は、使用を中止するほうが良いでしょう。スプリントの作用機序は分かっていませんが、古くから一般的に使われています。

3)物理療法
 赤外線治療器、低出力レーザー、電気治療器など腰痛でおなじみの装置です。ホットパックなどで咀嚼筋を暖めると、痛みが緩和することもあります。

4)行動医学療法
 日常生活の中で無意識に行っている行動が、顎関節症を悪化させることがあります。無意識に歯をかみしめる癖があると、関節や咀嚼筋群に過大な負荷を掛け、顎関節症を悪化させます。また、猫背などの悪姿勢も顎関節症の誘因になると言われています。筋の活動をモニターしながら筋をリラックスさせる感覚を習得するバイオフィードバックも、効果があると言われています。


5)運動療法
 咀嚼筋のストレッチや器具を用いたエクササイズ、下顎の運動領域を広げるために用手的に強制開口させるなどの方法です。

2−5 それでも治らない時には、可逆的で侵襲のやや大きい治療法
1)パンピング・マニュピレーション
 関節部の病変に対する治療法です。関節円板が変形して開口障害が起きた場合に、生理食塩水や0.5%キシロカインなどを上関節腔に注入して膨らませ、同時に徒手的に関節を復位させる処置です。

2)上関節腔洗浄療法
 関節腔に貯留した発炎物質が疼痛の原因であると思われる時に行われます。生食で関節腔内を灌流洗浄した後に、ヒアルロン酸やステロイドを注入します。

2−6 可逆的でなく侵襲の大きい治療法には見直しが必要<
変形した関節円板を外科的に除去する関節円板除去術などの外科療法は、ほとんど適応症がないと言われています。かつてはかなり頻繁に行われていましたが、有効性が疑問視され、徐々に行われなくなってきました。

3.顎関節症について最近の知見
3−1 ほとんどのケースで重症化しない。しかし、少数のケースで…。
従来、侵襲が大きく不可逆的な治療が頻繁に行われてきましたが、それが必ずしも必要でないことを強調するために、ほとんどのケースでは重症化しない事をあえて強調しました。とは言うものの、実際には顎関節症が治らなくて苦しんでいる患者さんはたくさんいます。それと言うのも顎関節症の罹患率は10から20%と非常に高いため、慢性化、重症化するのは比率としては少数であっても、絶対数としてはかなり多いのです。慢性化、重症化して通常の保存的治療では効果がない場合には、リスクの高い治療法もやむを得ないかもしれませんが、そのような治療を受ける時にはリスクについてよく説明を受けるようにしてください。

3−2 こんな時には治りにくい…重症化するケースの特徴。
 顎関節症は謎の多い疾患ですが、研究者を悩ませてきた大きな問題にスプリントの有効性の検定に関する謎があります。厳密な研究の結果、スプリントは有効であるとする研究もあると同時に、有効性を否定する結果になった研究もあるのです。そこで、この矛盾に対する解釈として、顎関節症には複数のサブタイプがあるのではないかと考えられ始めています。

では、どのようなタイプが重症化、慢性化しやすいかと言えば、「顎だけでなく、首や肩や背中、腰などに同時に痛みが出てくるタイプ」の危険性が高いという報告があります。

3−3 線維筋痛症は顎関節症から始まる?
 このような広範囲に痛みが出るタイプの顎関節症患者の臨床的印象は、線維筋痛症を連想させるものがあります。実際、線維筋痛症患者の90%以上に顎関節症の症状が認められるという報告や、線維筋痛症患者の40%は線維筋痛症と診断される以前に顎関節症と診断されていて、顎関節症の治療を受けていた、との報告があります。

そのようなわけで、慢性化、重症化する顎関節症とは線維筋痛症に移行しかかっている状態なのではないかと考えられ始めています。最近、ヨーロッパやアメリカの学会誌には、顎関節症と線維筋痛症は同じグループの疾患である、という立場からの研究論文が目につくようになってきました。

                  
※私の医院では、普通の医院でいうところの顎関節症、すなわち全身症状が伴わないものに対しては歯に手を付けることはありません。全身症状が伴う場合で、症状が一段落した場合に安定化のための処置を行うことがあります。



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